政策法规

关于印发《院长行政查房制度》和《业务院长查房制度》的通知

2015-03-16  来源:长江水利委员会长江医院

各处(科)室:

经院长办公会研究讨论通过《院长行政查房制度》和《业务院长查房制度》,现予印发,原《院领导行政查房制度》废止。请遵照执行。

附件一:院长行政查房制度

附件二:业务院长查房制度

附件三:医疗质量检查表

附件四:护理业务查房检查表

附件五:院感业务查房检查表

附件六:运行病历医嘱用药评价表

附件七:医保及物价管理检查表

附件八:院长行政查房登记表

2015年3月9日

附件一:

院长行政查房制度

一.院长行政查房是医院机关定期深入科室,有计划、有重点地对科室各项工作进行全面检查、现场办公解决问题的一种重要管理形式。

二.通过定期对全院各科室进行行政查房,全面检查医疗质量、医德医风、执行规章制度和严格操作规程等情况,及时发现和解决全院各临床、医技、行管后勤部门在实际工作过程中存在的问题,并听取意见,解决问题,促进科室规范化管理,改进工作作风,提升医院工作管理水平和工作效率。

三.参加行政查房的人员由院长、副院长、办公室、医务处、人事劳动处、计划财务处、综合服务中心、工会等职能部门负责人或有关人员参加。

四.行政查房内容主要包括科室医疗质量、规章制度执行、劳动纪律、服务态度、环境卫生、物资供应、安全保卫、设备使用与管理等。同时对科室提出的疑问及实际困难进行现场解答和解决。

五.行政查房责任分工

(一)科室行政管理: 检查各科室对医院各项规章制度的执行情况;对医院制定的各项政策的贯彻执行情况等,是否做到政令畅通,贯彻执行。(办公室负责)

(二)行风建设情况:检查科室行风建设情况和医德医风情况。定期抽查劳动纪律、仪表着装、文明用语、服务态度等;进行明察暗访,深入到病室、病人床头,详细了解患者对医院及医务人员工作是否满意,以及对医院和医务工作的意见和建议。(办公室负责,医务处、人事劳动处、工会协助)

(三)医疗质量管理:检查医疗核心制度执行情况及医疗、护理工作开展情况;医疗文书书写情况;危重病人抢救情况及医疗安全防范措施执行情况;医保、物价执行情况等。(医务处负责)

(四)科室财务管理:包括科室奖金分配、科室奖金结余管理、科室废品收入处置、科室药品、耗材、行政物品领用管理等。(计划财务处负责)

(五)环境卫生及后勤保障情况:主要检查科室环境卫生、水电管理、安全保卫、物资供应和管理、仪器设备使用与管理、维修保障、急救毒麻药品供应及使用管理情况等。(综合服务中心负责,工会、药剂科协助)

六.对在查房中发现的问题,能立即解决的,限期责任部门处理解决;对暂时不能解决的,讲明原因或提交院长办公会讨论,限期做出具体答复。对一些原则性问题和屡犯或整改效果不满意的问题,除处予经济处罚外,将实行责任追究。

七.行政查房将依次集中对各科室、班组进行检查,各责任单位全程记录、汇总检查结果并提出整改建议。

八.行政查房每月1—2次。查房时间由办公室负责安排。查房结束后,由办公室汇总查房反映的情况、存在的问题及解决措施,并督促、检查、落实、反馈查房决定事宜并定期在全院通报。

九.本制度从2015年1月1日起执行。

 

附件二:

业务院长查房制度

为进一步加强医疗质量管理,提升核心制度执行力,不断提高医疗护理质量,规范医护人员诊疗行为,提高诊疗水平,确保医疗安全,充分发挥“医疗查房、管理查房、学术查房”在医疗活动中的作用,特制定本制度。

一.查房内容

(一)病历质量(以住院医师病历报告和病案为依据)。

(二)三级医师查房质量(以主治医师和副主任以上医师或科室主任的病例分析和病案的病程记录及现场考核为依据)。

(三)护理质量(以护理表格和病案医嘱为依据)。

(四)核心制度执行情况(以科室各种记录本及现场考核为依据)。

(五)合理用药和临床药学质量(以病案医嘱单和临床药学监测报告为依据)。

(六)手术质量(以病案术前小结、术前讨论记录、手术申报、手术记录和术后病床记录为依据)。

(七)院内感染、医疗废弃物管理情况(以病案有关记录及实地检查为依据)。

(八)医保、物价执行情况。

二.查房分区

内一病区、内二病区、外科病区、内三病区、医技片区、门诊临床科室、医务室。

三.参加人员

业务院长,医务处、护理部、院感办、医保物价科、药剂科负责人,被查科室主任、护士长及全体医护人员,其他科室主任及质控员3—4人。

四.查房时间

业务查房每周进行一次,住院病区查房安排在每周五上午(遇节假日另行安排),门诊临床科室及医技片区、医务室检查时间由医务处根据临床工作情况决定,每次查一个分区。

五.查房程序

(一)病区查房程序

1.医务处提前(每周一)与临床科室联系确定业务院长查房病区,并通知参加人员。

2.参加业务院长查房的人员提前5分钟到达被查科室,参加科室早交班。

3.随机选出查房病员进行三级查房,流程如下:

(1)住院医师报告病历(背、查、问、讲);

(2)主治医师分析病历;

(3)副主任以上医师或科室主任分析病历;

(4)提问、检查、答辩。

4.查房结束后,各职能部门按各自职责对科室管理有重点进行检查。

5.相关科室主任对三级查房进行点评,各职能部门、质控员对医疗护理质量、合理用药、医保及物价管理等情况进行点评,对存在的问题提出整改意见。

6.科室工作汇报

(1)本周期内医疗工作情况简介。

(2)当前质量管理及医疗服务质量存在的主要问题及主要原因分析。

(3)对有关科室及院级领导质量管理问题和服务质量问题的意见和建议。

7.业务院长作查房小结,提出质量改进的指令性意见。

(二)医技片区、门诊临床科室、医务室检查程序

1.各职能部门、质控员按各自职责与分工对科室管理有重点地进行检查。

2.对医疗护理质量、合理用药、医保及物价管理等情况进行点评,对存在的问题提出整改意见。

3.听取科室工作汇报。汇报内容与病区相同。

4.业务院长提出质量改进的指令性意见。

六.业务院长查房记录

(一)业务院长查房记录是医院全面质量管理的重要质量信息资料,医务处和被查科室要分别做出记录备查。

(二)被查科室对存在的问题要制定整改措施,认真落实并记录,医务处定期检查。

七.处罚

(一)对业务院长查房中发现的问题,按《长江医院医疗质量考核管理暂行办法》和《护理质量考评标准》执行,实行百分制,每分折合20元,综合评分≥90分的科室不予扣罚。

(二)对于严重不合理用药,每违规一次直接扣罚100元。

(三)对查房中存在问题未及时整改者每次扣罚200元。

 

附件三:

医疗质量检查表

 

附件四:

护理业务查房检查表

 

附件五:

院感业务查房检查表

 

附件六:

运行病历医嘱用药评价表

 

附件七:

医保及物价管理检查表

备注:病区业务大查房评分办法:

考核总分值为100分,医疗质量检查占40%权重、护理质量检查占20%权重、感控质量检查占10%权重、药物合理应用情况占20%权重、医保及收费检查情况占10%权重。

 

附件八:

长江医院院长行政查房登记表