政策法规

长江医院制度落实年重点落实制度汇编(医疗管理)

2015-03-30  来源:长江水利委员会长江医院

患者十大安全目标

一、严格执行查对制度,正确识别患者身份

二、强化手术安全核查,防止手术患者、手术部位及术式错误

三、加强医务人员有效沟通,完善医疗环节交接制度,正确及时传递关键信息

四、减少医院感染的风险

五、提高用药安全

六、强化临床“危急值”报告制度

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害

八、加强医院全员急救培训,保障安全救治

九、鼓励主动报告医疗安全(不良)事件,构建患者安全文化

十、建立医务人员劳动强度评估制度,关注工作负荷对患者安全的影响

 

   医疗机构核心制度

医疗机构核心制度是确保医院医疗护理质量,规范诊疗行为,杜绝医疗事故发生的重点规范制度,也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则。

 

1、首诊负责制度

(一)第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

(二)首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

(三)首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。

(四)对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病,应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊条件所限,需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

(五)首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

 

2、三级查房制度

为保证住院病人的诊断及治疗能够及时、正确,确保医疗安全,杜绝医疗差错事故的发生,提高我科诊疗水平,对住院病人实行三级查房制度。

(一)建立三级医师治疗体系,实行主任医师(或副主任医师、科主任)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

(二)主任医师(副主任医师、科主任)或主治医师查房,应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师、科主任)查房每周2次;主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制,实行早晚查房。

(三)对急危重患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师、科主任)临时检查患者。

(四)对新入院患者,住院医师应在入院8小时内再次查看患者,主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见,主任医师(副主任医师、科主任)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

(五)查房前要做好充分的准备工作,如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时,住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查,提出诊治意见,并做出明确的指示。

(六)查房内容:

1、住院医师查房,要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

2、主治医师查房,要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历;了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;核查医嘱执行情况及治疗效果。

3、主任医师(副主任医师、科主任)查房,要解决疑难病例及问题;审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作;决定患者出院、转院等。

 

3、疑难病例讨论制度

(一)凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

(二)会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持,召集有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。

(三)主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。

(四)主管医师应作好书面记录,并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等,确定性或结论性意见记录于病程记录中。

 

4、会诊制度

(一)医疗会诊包括:急会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

(二)急会诊是针对急需处理的急、危、重症病人,首诊医师在积极诊治的基础上需要相关科室人员协同诊治时进行的会诊,按以下规定执行。

1、紧急情况下,接诊医师可先电话告知要求急会诊,被邀科室在岗医师须于5分钟内到达会诊科室,特殊情况下不得超过10分钟,同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。特别是遇到涉及多科的危重病人和多发伤病人的抢救,需及时请多科急会诊,要求尽早赶到配合抢救,待病情有所缓解或事后在会诊单上补写应邀科室的处理意见。

2、不超过24小时的留观病人需会诊时,可在急诊病历本上注明"已请××科急会诊"字样,并由观察室值班护士与会诊科室电话联系,接受会诊科室不得推诿,并及时前来会诊。超过24小时的留观病人需会诊时,除应书写留观病历,还应填写急会诊单,由观察室值班护士与会诊科室电话联系,被邀会诊科室应尽快确定会诊医师并及时到达急诊科。

3、会诊时,接诊医师应为会诊准备好必要的临床资料,并陪同检查、介绍病情,应邀医师认真填写好会诊记录,会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。

4、门诊患者会诊后需入院治疗者,接诊或会诊医师开出入院证,值班护士电话联系住院床位,由医生或护士护送入院。

5、应邀参加急会诊的医师,应在安排好本科室工作后前去参加会诊;如遇特殊原因不能参加急会诊时,应及时委派相应专科资质的医师参加。

(三)科内会诊原则上应每周举行一次,全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论,明确诊断治疗意见,提高科室人员的业务水平。

(四)科间会诊:患者病情超出本科专业范围,需要其他专科协助诊疗者,需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出,填写会诊单,写明会诊要求和目的,送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同,介绍病情,听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

(五)全院会诊:病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出,报医疗服务部同意或由医疗服务部指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医疗服务部,由其通知有关科室人员参加。会诊时由医疗服务部或申请会诊科室主任主持召开,业务副院长和医疗服务部原则上应该参加并作总结归纳,应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录,并将会诊意见摘要记入病程记录。

应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论,原则一年举行≥2次,由医疗服务部主持,参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。

(六)院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊,须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》(卫生部42号令)有关规定执行。

 

5、危重患者抢救制度

(一)制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范,并建立定期培训考核制度。

(二)对危重患者应积极进行救治,正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责,非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责,重大抢救事件应由科主任、医务处或院领导参加组织。

(三)主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通,口头(抢救时)或书面告知病危并签字。

(四)在抢救危重症时,必须严格执行抢救规程和预案,确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合,口头医嘱要求准确、清楚,护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录,记录时间应具体到分钟。未能及时记录的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明。

(五)抢救室应制度完善,设备齐全,性能良好。急救用品必须实行"五定",即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

 

6、手术分级管理制度

(一)手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求,把手术分为四类:

1、一类:手术过程简单,手术技术难度低的简单小型手术。

2、二类:小型手术及手术过程不复杂,技术难度不大的中等手术;

3、三类:中型手术及一般大型手术;

4、四类:疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。

 

(二)手术医师分级 所有手术医师均应依法取得执业医师资格,且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务,规定手术医师的分级。

1、住院医师  2、主治医师  3、副主任医师  4、主任医师

 

(三)各级医师手术范围

1、住院医师:担当一类手术的术者,二、三类手术的助手。

2、主治医师:担当二类手术的术者,在副主任医师的帮助下,可担当三类手术的术者,四类手术的助手。

3、副主任医师:担当三类手术的术者,在主任医师的帮助下,可担当四类手术的术者。

4、主任医师:担当三、四类手术的术者。

 

(四)手术审批权限

1、一、二类手术:原则上经科室术前讨论,由科主任或科主任授权的科副主任审批。

2、三、四类手术及特殊手术:须经科室认真进行术前讨论,经科主任签字后,报医务处备案,必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下,为抢救患者生命,主管医师应当机立断,争分夺秒,积极抢救,并及时向上级医师和总值班汇报,不得延误抢救时机。

凡属下列之一的可视作特殊手术:

(1)手术可能导致毁容或致残的。

(2)同一患者因并发症需再次手术的。

(3)高风险手术。

(4)本单位新开展的手术。

(5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。

(6)被手术者系外宾,华侨,港、澳、台同胞,特殊人士等。

(7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

 

7、术前讨论制度

(一)对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术,必须进行术前讨论。

(二)术前讨论会由科主任主持,科内所有医师参加,手术医师、护士长和责任护士必须参加。

(三)讨论内容包括:诊断及其依据;手术适应证;手术方式、要点及注意事项;手术

可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施;是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字);麻醉方式的选择,手术室的配合要求;术后注意事项,患者思想情况与要求等;检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

(四)对于疑难、复杂、重大手术,病情复杂需相关科室配合者,应提前2~3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊,并做好充分的术前准备。

 

8、死亡病例讨论制度

(一)死亡病例,一般情况下应在1周内组织讨论;特殊病例(存在医疗纠纷的病例)应在24小时内进行讨论;尸检病例,待病理报告发出后1周内进行讨论。

(二)死亡病例讨论,由科主任主持,本科医护人员和相关人员参加,必要时请医务处派人参加。

(三)死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

(四)讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中,包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等,并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

 

9、查对制度

(一)临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时,应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

2、执行医嘱时要进行“三查八对”:操作前、操作中、操作后;对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、有效期。

3、清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。

4、给药前,注意询问有无过敏史;使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌。

5、输血时要严格三查八对制度(见护理核心制度——6、查对制度)确保输血安全。

 

(二)手术室

1、接患者时,要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。

2、手术前,必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

4、手术取下的标本,应由巡回护士与手术者核对后,再填写病理检验送检。

 

(三)药房

1、配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项。

 

(四)血库

1、血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”,一人工作时要重做一次。

2、发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

 

(五)检验科

1、采取标本时,要查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符。

4、检验后,查对目的、结果。

5、发报告时,查对科别、病房。

 

(六)病理科

1、收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时,查对单位。

 

(七)放射科

1、检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时,查对科别、病房。

 

(八)理疗科及针灸室

1、各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时,并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时,并检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前、后,检查针的数量和质量和有无断针。

 

(九)心电图、脑电图、超声波、基础代谢等

1、检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2、诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求,制定本科室工作的查对制度。

 

10、医生交接班制度

(一)病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师,二线值班人员为主治医师、低年资副主任医师,三线值班人员为科主任、主任医师或高年资副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

(二)病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班,听取交班医师关于值班情况的介绍,接受交班医师交办的医疗工作。

(三)对于急、危、重病患者,必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项,向接班医师交待清楚,双方进行责任交接班签字,并注明日期和时间。

(四)值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理,并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师,二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难,应请三线值班医师指导处理。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时,经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时,应及时报告医院总值班或医务处。

(五)一线值班医师夜间必须在值班室留宿,不得擅自离开工作岗位,遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时,必须向值班护士说明去向及联系方法。二线、三线值班医师可住家中,但须保持通讯通畅,接到请求电话时应立即前往。

(六)值班医师不能“一岗双责”,如即值班又坐门诊、做手术等,急诊手术除外,但在病区有急诊处理事项时,应由备班进行及时处理。

(七)每日晨会,值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告,并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

 

11、新技术准入制度

一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

二、实施者提出书面申请,填写《开展新业务、新技术申请表》,提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策,科主任审阅并签字同意后报医务处。

三、医务处组织学术委员会专家进行论证,提出意见,报主管院长批准后方可开展实施。

四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书,并应履行相应告知义务。

五、新业务、新技术实施过程中由医务处负责组织专家进行阶段性监控,及时组织会诊和学术讨论,解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

六、新业务、新技术完成一定例数后,科室负责及时总结,并向医务处提交总结报告,医务处召开学术委员会会议,讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展,并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作,密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况,积极妥善处理,做好记录。

 

12、病历管理制度

一、建立健全医院病历质量管理组织,完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。 三级病历质量监控体系:

1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门为医政科质控办,负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定,并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容,进行量化管理。

3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价,特别是重视对病历内涵质量的审查。

 

二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》(卫医发[2002]190号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[2002]193号)及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求,注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

 

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后,经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

3、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一般患者每周应有1-2次主任医师(或副主任医师)查房记录,并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少1次,病情发生变化时,随时记录,记录时间应具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程纪录,同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料,如需作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊意见,存于本院住院病历中。

 

四、出院病历一般应在3天内归档,特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周,并及时报病案室登记备案。

 

五、加强病历安全保管,防止损坏、丢失、被盗等,复印病历时,应由医护人员护送或在病案室专人复印。

 

六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

 

13、分级护理制度

1.特级护理

1.1、适应对象 病情危重,需随时观察,以便进行抢救的病人,如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后,器官移植、大面积烧伤和“五衰”等。

1.2、护理内容

1.2.1、设立专人24小时护理,严密观察病情及生命体征。

1.2.2、制定护理计划,严格执行各项诊疗及护理措施,及时准确填写特别护理录单。

1.2.3、备齐急救药品和器材,以便随时急用。

1.2.4、认真细致做好各项基础护理,严防并发症,确保病人安全。

 

2.一级护理

2.1、适应对象

病情危重需绝对卧床休息的病人,如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。

2.2、护理内容

2.2.1、每小时巡视病人一次,观察病情及生命体征。

2.2.2、制定护理计划,严格执行各项诊疗及护理措施,及时填写特别护理记录单。

2.2.3、按需准备抢救药品和器材。

2.2.4、认真细致做好各项基础护理,严防并发症,满足病人身心两方面的需要。

 

3.二级护理

3.1、适应对象

病情较重,生活不能自理的病人,如大手术后病情稳定者,以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。

3.2、护理内容

3.2.1、每2小时巡视病人一次,观察病情。

3.2.2、按护理常规护理。

3.2.3、生活上给予必要的协助,了解病人病情动态及心态,满足其身心两方面的需要。

 

4.三级护理

4.1、适应对象

轻症病人,生活基本能自理,如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等。

4.2、护理内容

4.2.1、每3小时巡视病人,观察病情。

4.2.2、按护理常规护理。

4.2.3、给予卫生保健指导,督促病人遵守院规,了解病人的病情动态及心态,满足其心两方面的需要。

 

 

护理十四项核心制度

1、护理质量管理制度

(一)医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会,负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

(二)护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。

1、 病区护理质量控制组(Ⅰ级):由2-3人组成,病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制,及时发现工作中存在的问题与不足,对出现的质量缺陷进行分析,制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈,每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。

2、科护理质量控制组(Ⅱ级):由3-5人组成,科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查,填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组,对于检查中发现的问题及时研究分析,制定切实可行的措施并落实。

3、护理部护理质量控制组(Ⅲ级):由8-10人组成,护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价,填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果,提出整改意见,限期整改。

(三)建立专职护理文书终末质量控制督察小组,由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价,不定期到临床科室抽查护理文书书写质量,填写检查登记表上报护理部。

(四)对护理质量缺陷进行跟踪监控,实现护理质量的持续改进

(五)各级质控组每月按时上报检查结果,科及病区于每月30日以前报护理部,护理部负责对全院检查结果进行综合评价,填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

(六)护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况,每季度召开一次护理质量分析会,每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

(七)护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

 

2、病房管理制度

(一)在科主任的领导下,病房管理由护士长负责,科主任积极协助,全体医护人员参与。

(二)严格执行陪护制度,加强对陪护人员的管理,积极开展卫生宣教健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度,及时进行安全教育,签署住院患者告知书,教育患者共同参与病房管理。

(三)保持病房整洁、舒适、安静、安全,避免噪音,做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

(四)统一病房陈设,室内物品和床位应摆放整齐,固定位置,未经护士长同意不得任意搬动。

(五)工作人员应遵守劳动纪律,坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟,工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上,工作时间不接私人电话。

(六)患者被服、用具按基数配给给患者使用,出院时清点收回并做终末处理。

(七)护士长全面负责保管病房财产、设备,并分别指派专人管理,建立帐目,定期清点。如有遗失,及时查明原因,按规定处理。管理人员调动时,要办好交接手续。

(八)定期召开公休座谈会,听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见,对患者反映的问题要有处理意见及反馈,不断改进工作。

(九)病房内不接待非住院患者,不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员,对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

(十)注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头,杜绝长流水长明灯

(十一)保持病房清洁卫生,注意通风,每日至少清扫两次,每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。

 

3、抢救工作制度

(一)定期对护理人员进行急救知识培训,提高其抢救意识和抢救水平,抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊分秒必争

(二)抢救时做到分工明确,密切配合,听从指挥,坚守岗位。

(三)每日核对抢救物品,班班交接,做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”:定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借,必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期,保证在有效期内使用。

(四)参加抢救人员必须掌握各种抢救技术和抢救常规,确保抢救的顺利进行。

(五)严密观察病情变化,准确、及时填写患者护理记录单,记录内容完整、准确。

(六)严格交接班制度和查对制度,在抢救患者过程中,正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚,护士执行前必须复述一遍,确认无误后再执行;保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单,来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明。

(七)抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

(八)认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者,加床档并采取保护性约束,确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

 

4、分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间,医护人员根据患者病情和生活自理能力,确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别:特级护理一级护理、二级护理和三级护理。

特级护理

(一)使用对象

1.病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;

2.重症监护患者;

3.各种复杂或者大手术后的患者;

4.严重创伤或大面积烧伤的患者;

5.使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;

6.实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者;

7.其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者

 

(二)护理要点

1.严密观察患者病情变化,监测生命体征

2.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

3.根据医嘱,准确测量出入量;

4.根据患者病情,正确实施基础护理专科护理,如口腔护理压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施

5.保持患者的舒适和功能体位;

6.实施床旁交接班。

 

一级护理

(一)使用对象

1.病情趋向稳定的重症患者;

2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;

3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者;

4.生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。

 

(二)护理要点

1.每小时巡视患者,观察患者病情变化;

2.根据患者病情,测量生命体征

3.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

4.根据患者病情,正确实施基础护理专科护理,如口腔护理压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施

5.提供护理相关的健康指导。

 

二级护理:

(一)使用对象

1.病情稳定,仍需卧床的患者;

2.生活部分自理的患者。

 

(二)护理要点

1.每2小时巡视患者,观察患者病情变化;

2.根据患者病情,测量生命体征

3.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

4.根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施

5.提供护理相关的健康指导。

 

三级护理

(一)使用对象:

1.生活完全自理且病情稳定的患者;

2.生活完全自理且处于康复期的患者。

 

(二)护理要点:

1.每3小时巡视患者,观察患者病情变化;

2.根据患者病情,测量生命体征

3.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

4.提供护理相关的健康指导。

 

5、护理交接班制度

(一)病房护士实行24小时轮流值班制,值班人员履行各班职责护理患者。

(二)每天晨会集体交接班,全体医护人员参加,一般不超 过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项,护士长根据报告作必要的总结,扼要的布置当天的工作。

(三)交班后,由护士长带领接班者共同巡视病房,对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。

(四)对规定交接班的毒、麻、剧、限药品及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。

(五)除每天集体交接班外,各班均需按时交接。接班者应提前10-15分钟到科室,清点应接物品,阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情,并对危重、手术、小儿患者及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前,交班者不得离开岗位,凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。

(六)值班者在交班前除完成本班各项工作外,需整理好所用物品,保持治疗室、护士站清洁,并为下一班做好必要的准备。

(七)交班内容

患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。

(八)交班方法

1、文字交接:每班书写护理记录单,进行交班。

2、床头交接:与接班者共同巡视病房,重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。

3、口头交接:一般患者采取口头交接。  

 

6、查对制度

(一)处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时,必须认真核对患者的床号、姓名,执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对,每天总查对。每周大查对一次,护士长参加并签名。每次查对后进行登记,参与查对者签名。

(二)执行医嘱及各项处置时要做到“三查”、“八对”。

三查:操作前、操作中、操作后查对;

八对:对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、有效期。

(三)一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱,护士执行时必须复诵一遍,确定无误后执行,并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。

(四)输血:取血时应和血库发血者共同查对。

三查:血的有效期、血的质量及输血装置是否完好;

八对:姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。

在确定无误后方可取回,输血前由两人按上述项目复查一遍。输血完毕应保留血袋12-24小时,以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上,入病历保存。

(五)使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量,不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。

(六)抽取各种血标本在注入容器前,应再次核对标签上的各项内容,确保无误。

(七)手术查对制度

1、六查十二对:

六  查:(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。

十二对:科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品、药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。

2、手术取下标本,巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。

3、手术标本送检过程中各环节严格交接查对,并双方签字。

(八)供应室查对制度

1、回收器械物品时:查对名称、数量,初步处理情况,器物完好程度。

2、清洗消毒时:查对消毒液有效浓度及配制浓度;浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。

3、包装时:查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。

4、灭菌前:查对器械敷料包装规格是否符合要求,装放方法是否正确;灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

5、灭菌后:查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。

6、发放各类灭菌物品时:查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。

8、一次性使用无菌物品:要查对批批检验报告单,并进行抽样检查

9、及时对护理缺陷进行分析,查找原因并改进。

 

7、给药制度

(一)护士必须严格根据医嘱给药,不得擅自更改,对有疑问的医嘱,应了解清楚后方可给药,避免盲目执行。

(二)了解患者病情及治疗目的,熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用,向患者进行药物知识的介绍。

(三)严格执行三查八对制度。

三查:操作前、操作中、操作后查。

八对:床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、有效期。

(四)做治疗前,护士要洗手、戴帽子、口罩,严格遵守操作规程

(五)给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果,如有不良反应要及时报告医师,并记录护理记录单,填写药物不良反应登记本。

(六)用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝,液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时,要注意配伍禁忌

(七)安全正确用药,合理掌握给药时间、方法,药物要做到现配现用,避免久置引起药物污染或药效降低。

(八)治疗后所用的各种物品进行初步清理后,由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。

(九)如发现给药错误,应及时报告、处理,积极采取补救措施。向患者做好解释工作。

 

8、护理查房制度

(一)护理部主任查房

1、护理部主任每日随时轮流巡回查房,查护士劳动纪律无菌技术操作,岗位责任制的执行情况,以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容,并记录查房结果。

2、每月进行专科护理大查房一次,有详细查房结果。

3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容,由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备,查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等,查房完毕进行讨论,并及时修订护理计划。

4、每月按护理工作要求,进行分项查房,严格考核、评价,促使护理质量达标。

 

(二)科护士长查房

1、每日上午巡视病房,查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。

2、每两周进行一次专科护理业务查房,方法同护理部主任查房的要求。

3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。

 

(三)护士长查房

1、护士长随时巡视病房,查各班护士职责执行情况、劳动纪律无菌操作规程等执行情况。

2、每两周一次护理业务查房,典型病例或危重患者随时查房。并做好查房记录。

3、组织教学查房,有目的、有计划,根据教学要求,查典型病例,事先通知责任护士熟悉病历及患者情况,组织大家共同讨论,也可进行提问,由护士长做总结。

 

(四)参加医生查房:

病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房,以便进一步了解病情和护理工作质量

 

(五)有条件的医院,开展主任(副主任)护师主管护师护师三级业务查房。

 

9、患者健康教育制度

(一)护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教健康教育

(二)健康教育方式

1、个体指导:内容包括一般卫生知识,如个人卫生、公共卫生、饮食卫生;常见病、多发病、季节性传染病的防病知识;急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时,结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。

2、集体讲解:门诊患者可利用候诊时间,住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录象等形式进行。

3、文字宣传:以黑板报宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。

(三)对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。

1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各环节均应有相应的卫生知识宣传。

2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中,并及时进行效果评价,责任护士及患者或家属签名。

 

10、护理会诊制度

(一)凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术,均可申请护理会诊。

(二)科间会诊时,由要求会诊科室的责任护士提出,护士长同意后填写会诊申请单,送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成),并书写会诊记录。

(三)科内会诊,由责任护士提出,护士长或主管护师主持,召集有关人员参加,并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。

(四)参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员,或由被邀请科室护士长指派人员承担。

(五)集体会诊者,由护理部组织,申请科室主管护士负责介绍患者的病情,并认真记录会诊意见。

 

11、患者身份识别制度

(一)护士在进行各项诊疗护理活动中,严格执行查对制度,至少同时使用姓名、性别、床号三项内容确认患者身份,不得仅以床号作为识别的依据。

(二)手术病人、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者以及小儿和一级护理的病人,均使用“腕带”作为操作前识别病人身份的重要标识。护士在使用腕带时,实行“双核对”(腕带与床头卡同时核对),准确识别患者身份。

(三)使用腕带前向病人或家属做好宣教,使患者或家属认识到使用腕带的目的及重要性。

﹙四﹚填入腕带的识别信息必须由两名医务人员核对后方可使用,若损坏需更新时,需要经两人重新核对;腕带内容填写要求字迹清晰、准确规范,项目包括:病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断等。

﹙五﹚在病房、手术室、ICU之间转运交接病人时,除使用“腕带”作为识别患者身份的标识外,严格按照交接程序进行交接,填写交接登记本,双方签名。

﹙六﹚手术当日,手术室人员应与病区护士共同核对患者腕带标识上的内容,并与病历、患者或者家属核对,无误后方能送入手术间;麻醉前、手术开始前,巡回护士、麻醉医师、手术医师共同核对患者手术部位等;术毕手术室护士应与病区护士认真核对腕带、病历,做好病人、病情、药品及物品的交接,核对无误后方可离开。

 

12、护理安全管理制度

(一)严格执行各项规章制度及操作规程,确保治疗、护理工作的正常进行,护理部定期检查考核。

(二)严格执行查对制度,坚持医嘱班班查对,每天总查对,护士长每周总查对一次并登记、签名。

(三)毒、麻、限、剧药品做到安全使用,专人管理,专柜保管并加锁。保持固定基数,用后督促医师及时开处方补齐,每班交接并登记。

(四)内服、外用药品分开放置,瓶签清晰。

(五)各种抢救器械保持清洁、性能良好;急救药品符合规定,用后及时补充,专人管理,每周清点两次并登记;无菌物品标识清晰,保存符合要求,确保在有效期内。

(六)供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

(七)对于所发生的护理差错,科室应及时组织讨论,并上报护理部。

(八)对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班,防止意外事故的发生。

(九)工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉电磁炉电饭锅等电器,确保用电安全

(十)制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案

 

13、护理不良事件报告制度

﹙一﹚建立不良事件报告登记本和护理不良事件上报登记表,内容包括:皮肤压疮、患者跌倒、导管滑脱、意外伤害、用错药、打错针等护理事件。

﹙二﹚一旦发生不良事件后,当事人应立即向护士长报告、护士长及当事人第一时间做好病人及家属的安抚工作,积极采取补救措施,以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。

﹙三﹚护士长及时组织人员对不良事件进行调查,针对具体情况,组织科室有关人员开展讨论,进行原因分析、总结经验教训、制定防范措施,并进行详细的记录。同时填写《护理不良事件上报登记表》,记录护理不良事件发生的具体时间、地点、过程、后果、处理及防范措施,上报科护士长和护理部。

﹙四﹚科室在组织调查护理不良事件过程中,应当专人保管相关病案和资料,任何人不得涂改、伪造、隐藏、丢失,违者按情节轻重予以严肃处理。

﹙五﹚一般不良事件发生后要求24小时内报告;重大不良事件,情况紧急者应在处理的同时立即报告护理部及医教办。对发生不良事件的科室和个人有意隐瞒不报者,按情节轻重给予处理。

 

14、病房一般消毒隔离管理制度

(一)病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治,感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。

(二)医务人员进入感染患者房间,应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施,必要时穿隔离衣、戴手套等。

(三)一般情况下,病房应定时开窗通风,每日2次。地面湿式清扫,必要时进行空气消毒。发现明确污染时,应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒

(四)患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换,在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

(五)医护人员在诊治护理不同患者前后,应洗手或用手快速消毒剂擦洗。

(六)各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理,特殊感染的患者采用一次性用品,用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识,专人负责回收。

(七)对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员,必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

(八)患者的餐具、便器固定使用,特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜,按相关规定进行处理。

(九)各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

(十)病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具,要分开使用,且标记清楚。用后消毒液浸泡,并清洗后晾挂备用。

(十一)患者的床头柜用消毒液擦拭,做到一桌一巾,每日1-2次。病床湿式清扫,做到一床一巾,每日1-2次。

(十二)重点部门:如手术室、中心供应室、产房、重症监护室(ICU、CCU、NICU等)、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。

(十三)特殊疾病和感染者按相关要求执行。

 

规范诊疗30条

(武卫生计生〔2014〕54号)

合理检查

一、医师对疑难复杂患者的检查应有针对性、阶梯性,费用较低的检查能明确诊断的,不得再进行同一性质的其他检查,可检查可不检查的,尽量不检查或少检查,以降低病人检查费用.如患者确需进行CT、磁共振等大型设备检查,应与上级医师商定,经科主任批准,并取得患者及家属同意后方可实施。

二、医疗机构必须严格执行《湖北省同级医疗机构间医学检验结果放射检查资料互认暂行规定》,在二级医疗机构间、三级医疗机构间进行医学检验结果和放射检查资料互认。如需重新检查,医师必须在病历中详细记录原因,并由患者及家属签字确认。

三、医疗机构应建立院内检查结果互认、共享管理机制,避免医疗资源浪费,尽量为患者节省费用。患者在一个住院周期内转科,转入科室医师必须充分考虑患者诊疗过程的连续性,以及检查项目的必要性、有效性和经济性,应对转出科室所做的检查,化验结果予以认可,避免不必要的重复检查。

 

合理用药

四、医师开具处方必须遵循“急3慢7”原则,每张处方不得超过5种药品,不得开具大处方。对老年病、慢性病等特殊患者,经上级医师同意可适当延长用药时间,最多不超过15日用量。

五、医师开具处方必须遵循合理用药原则,所选药品必须与诊断相符,能口服用药时不注射用药,能肌肉注射时不静脉注射用药。对诊断明确,病情稳定、需要长期服药的慢性病等患者,医师必须首选基本药物范围内的药品。处方必须经药师“四查十对”,审核合格后予以调剂,不合格处方,不得调剂发药。

六、医疗机构必须严格执行抗茵药物分级管理制度,医师不得越级开具抗菌药物处方,使用抗菌药物必须以病原学检测结果为准,

七、二级以上医疗机构必须严格执行临床药师制度,配备规定数量专职临床药师,开展查房,会诊、疑难病症用药检测(基因、药物浓度检测)等临床药学工作。

八、医疗机构必须严格执行处方点评制度,定期开展处方点评,对经点评发现的不合格处方,不合理用药等不良行为,要按规定进行处理。

九、医师要按照药品说明书所列的适应症,药理作用,用法,用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案,超出药品使用说明书范围或更改,停用药物,必须在病历上作出分析记录。门、急诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。

十、医师制定用药方案时必须根据药物作用特点,结合患者病情和药敏情况,强调个体化用药。同时,必须考虑药物的成本与疗效比,可用可不用的药物坚决不用,可用低档药的不用高档药,用最少的药物达到诊疗目的。

 

合理治疗

十一、医疗机构对出院患者平均住院日应提出明确的要求,并制定缩短平均住院日的具体措施,增加病床周转率,缩减患者床位等待时间,降低患者住院费用。

十二、医疗机构必须建立临床路径与单病种质量管理信息平台,选定临床路径、单病种管理实施科室,制定实施病种目录、临床路径文本和单病种质量管理标准。

十三、医师必须严格按照医疗机构现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径等开展诊疗。相关指南、规范等应及时更新,医务人员培训率必须达到100%。

十四、医疗机构必须按照输血制度加强合理用血和成分输血管理,医务人员必须严格掌握输血适应症。一次用血、备血量超过1600毫升必须履行审批手续,经输血科医师会诊,科室主任同意后报所在机构医务处门批准,急诊用血事后必须按以上要求补办手续,同时,按照“缺什么,补什么,可不输血的坚决不输血竹的原则,充分有效利用血液资源,减少不必要的浪费。

十五、医疗机构必须严格执行《医疗技术临床应用管理办法》,科室和个人未按照规定进行申报,未获得准入资格,不得开展新技术、新业务。

十六、医疗机构必须严格执行手术分级和安全核查制度,根据手术类别、专业特点和手术技能,授予医师相应手术权限,并定期组织评估,适时作出权限调整。医务人员必须严格掌握手术适应症和并发症,要充分考虑为患者提供安全、有效、经济的手术方式,按照“小病小治,大病大治”的原则,必须做手术的就做,不必要做手术的尽量不做,原则上择期手术患者术前住院日不得超过3天。

十七、医疗机构必须严格执行高值耗材使用管理制度,建立高值耗材院内审批、使用管理机制,优先使用国产耗材,限制使用合资耗材,不用或少用进口耗材。医师手术所使用的高值耗材必须选用医疗机构在用产品,使用前必须向患者及家属进行告知,并由患者及家属签字认可,相关告知内容必须记入病历。

十八、医师在手术和诊疗过程中要有计划地使用一次性医疗用品及低中值耗材,以减少浪费,降低耗材费用,凡包括在手术费以内的消耗材料,不得另行收费。护理人员执行治疗或护理所用的一次性医疗用品,必须据实收费并有相关记录.

十九、医护人员应根据患者病情和生活自理能力的评定确定护理级别和实施相应的分级护理,严格执行国家卫计委《护理分级》标准,并适时评估,及时更新护理级别。

二十、特殊治疗或监测项目如氧疗,微波治疗、中低频脉冲治疗、各种理疗、心电血压指脉氧监测等,必须严格遵医嘱执行,按患者实际接受治疗次数或监测时间收费,患者或家属必须签字认可。

 

规范服务

二十一、普通门诊首诊时间原则上不得低于5分钟/人次,专家门诊首诊时间原则上不得低于10分钟/人次。鼓励医疗机构增设用于复诊的简易门诊,简化就医流程。

二十二、门诊医师不得要求同一患者一天内重复挂同一类别号。患者因病情诊断需要一周内复诊无需重复挂号,三天内延续同一治疗无需重复挂号。

二十三、门诊医师必须严格执行疾病的住院治疗标准,严格掌握患者收住院治疗的各项指征,适宜在门诊治疗的患者应避免收住院治疗.

二十四、医疗机构必须严格执行国家卫计委《医师外出会诊管理暂行规定》,落实会诊管理相关制度,医师在院外会诊时必须亲自诊查患者,签署会诊意见,与患者及家属沟通病情,并严格执行相关会诊收费标准。同时,医疗机构应当加强院内会诊制度管理,医师在接到院内急会诊通知后,必须在10分钟内到位,签署会诊意见时必须注明时间,并具体到分钟。

二十五、医疗机构应当增强公益性,加强内部绩效管理,不得将处方量、检验、检查量以及金额与医务人员绩效、收入挂钩。

二十六、医疗机构必须加强便民惠民服务,在门诊显著位置公示医疗服务项目和收费信息,向患者提供药品,医用耗材和医疗服务的名称、数量、单价、金额及医疗总费用等情况的查询服务,或者提供相应的费用清单,同时设置自助设备方便病人及时查询。

二十七、医疗机构必须严格落实患者知情权,内容包括病情、治疗措施,医疗费用等,建立诊疗各环节告知制度.医师必须如实向患者或家属告知病情和诊疗计划,拟采用的诊疗方法、理由和存在的风险,以及大致医疗花费。在病情变化时,或者需要调整诊断、治疗方案时,应当向患者或家属及时告知。在诊疗过程中,还应当告知患者应当履行的配合方式、方法,详细告知与其权益相关的医院管理制度。

二十八、医疗机构必须建立医务人员与患者及家属正式谈话制度。医护人员必须在患者新入院、有创检查及风险处置前、手术及输血前、贵重药品,高值耗材及医保目录外的诊疗项目或药品使用前、急危重症抢救等情况下,及时与患者及家属进行沟通,履行正式谈话制度,如手术前主刀医师必须与患者家属进行正式谈话,详细沟通手术方案、可能出现的并发症和后遗症,以及拟采取的预防和补救措施,在患者病情复杂时,还应当增加谈话沟通的频率和次数,以减少医患矛盾,促进医患关系的和谐。

二十九、医疗机构在严格执行知情同意制度的同时,必须履行知情同意签字手续。在医务人员就相关知情同意事项与患者或家属谈话沟通后,必要时须由患者或授权亲属签署意见并签名确认,相关内容应当及时录入病历。

三十、医院向患者提供的药品、医用耗材及其他收费项目应在国家规定范围之内,不得擅自设立收费项目,严禁分解项目、比照项目收费和重复收费,更不得套用收费项目发放物品。住院服务项目如住院诊疗费、护理费、床位费、空调费等,患者入院当天收费,出院当天不得收费。

 

长江医院 “危急值”报告制度 

一、“危急值”的定义

 “危急值 ”(Critical  Values)是指当这种检查结果出现时,表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态,临床医生需要及时得到检查信息,迅速给予患者有效的干预措施或治疗,就可能挽救患者生命,否则就有可能出现严重后果,失去最佳抢救机会。

 

二、“危急值”报告制度的目的

(一)“危急值”信息,可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗,避免病人意外发生,出现严重后果。

(二)“危急值”报告制度的制定与实施,能有效增强医技工作人员的主动性和责任心,提高医技工作人员的理论水平,增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识,促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。

(三)医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据,能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。

 

三、“危急值”项目及报告范围

(一) 心电检查“危急值”报告范围:

1、心脏停搏;

2、急性心肌缺血;

3、急性心肌损伤;

4、急性心肌梗死;

5、致命性心律失常:

①心室扑动、颤动;

②室性心动过速;

③多源性、RonT型室性早搏;

④频发室性早搏并Q-T间期延长;

⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动;

⑥心室率大于180次/分的心动过速;

⑦二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞;

⑧心室率小于40次/分的心动过缓;

⑨大于2秒的心室停搏

 

(二)医学影像检查“危急值”报告范围:

1、中枢神经系统:

①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期;

②硬膜下/外血肿急性期;

③脑疝、急性脑积水;

④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死(范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上);

⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI,出血或梗塞程度加重,与近期片对比超过15%以上。

2、脊柱、脊髓疾病:X线检查诊断为脊柱骨折,脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。

3、呼吸系统:

①气管、支气管异物;

②液气胸,尤其是张力性气胸;

③肺栓塞、肺梗死

4、循环系统:

①心包填塞、纵隔摆动;

②急性主动脉夹层动脉瘤

5、消化系统:

①食道异物;

②消化道穿孔、急性肠梗阻;

③急性胆道梗阻;

④急性出血坏死性胰腺炎;

⑤肝脾胰肾等腹腔脏器出血

6、颌面五官急症:

①眼眶内异物;

②眼眶及内容物破裂、骨折;

③颌面部、颅底骨折。

7、超声发现:

①急诊外伤见腹腔积液,疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人;

② 急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者;

③考虑急性坏死性胰腺炎;

④怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血;

⑤晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快;

⑥心脏普大并合并急性心衰;

⑦大面积心肌坏死;

⑧大量心包积液合并心包填塞;

⑨股静脉及近心段大静脉血栓形成;

⑩外周动脉主干血栓形成(动脉闭塞的)。

 

(三)检验 “危急值”报告项目和警戒值

 

四、“危急值”报告程序和登记制度

(一)门、急诊病人“危急值”报告程序

门、急诊医生在诊疗过程中,如疑有可能存在“危急值”时,应详细记录患者的联系方式;在采取相关治疗措施前,应结合临床情况,并向上级医生或科主任报告,必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常,以确定是否要重新复检。医技科室工作人员发现门、急诊患者检查(验)出现“危急值”情况,应及时通知门、急诊医生,由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊;一时无法通知病人时,应及时向医务处报告,值班期间应向总值班报告。并负责跟踪落实,做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。

(二)住院病人“危急值”报告程序

1、医技人员发现“危急值”情况时,检查(验)者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常,核查标本是否有错,操作是否正确,仪器传输是否有误,在确认临床及检查(验)过程各环节无异常的情况下,才可以将检查(验)结果发出,立即电话通知病区医护人员“危急值”结果,同时报告本科室负责人或相关人员,并做好“危急值”详细登记。

2、临床医生和护士在接到“危急值”报告电话后,如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时,应重新留取标本送检进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内,应在报告单上注明“已复查”,检验科应重新向临床科室报告“危急值”,临床科室应立即派人取回报告,并及时将报告交管床医生或值班医生。管床医生或值班医生接报告后,应立即报告上级医生或科主任,并结合临床情况采取相应措施。

3、管床医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。

(三)体检 “危急值”报告程序

1、医技科室检出“危急值”后,立即打电话向体检中心报告。体检中心接到“危急值”报告后,需立即通知病人速来医院接受紧急诊治,并帮助病人联系合适的医生,医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。体检中心负责跟踪落实并做好相应记录。

体检中心接获电话通知的患者的“危急值”结果时,必须进行复述确认后方可提供给医生使用。

 

五、登记制度

 “危急值”报告与接收均遵循“谁报告(接收),谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查(验)“危急值”报告登记本,对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录,

 

六、质控与考核

(一)临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度,人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察,确保制度落实到位。

(二)文件下发之日起,“危急值”报告制度的落实执行情况,将纳入科室质量考核内容。医务处将对各临床、医技科室“危急值”报告制度的执行情况进行检查,提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。

 

业务院长查房制度

为进一步加强医疗质量管理,提升核心制度执行力,不断提高医疗护理质量,规范医护人员诊疗行为,提高诊疗水平,确保医疗安全,充分发挥“医疗查房、管理查房、学术查房”在医疗活动中的作用,特制定本制度。

一.查房内容

(一)病历质量(以住院医师病历报告和病案为依据)。

(二)三级医师查房质量(以主治医师和副主任以上医师或科室主任的病例分析和病案的病程记录及现场考核为依据)。

(三)护理质量(以护理表格和病案医嘱为依据)。

(四)核心制度执行情况(以科室各种记录本及现场考核为依据)。

(五)合理用药和临床药学质量(以病案医嘱单和临床药学监测报告为依据)。

(六)手术质量(以病案术前小结、术前讨论记录、手术申报、手术记录和术后病床记录为依据)。

(七)院内感染、医疗废弃物管理情况(以病案有关记录及实地检查为依据)。

(八)医保、物价执行情况。

 

二.查房分区

内一病区、内二病区、外科病区、内三病区、医技片区、门诊临床科室、医务室。

 

三.参加人员

业务院长,医务处、护理部、院感办、医保物价科、药剂科负责人,被查科室主任、护士长及全体医护人员,其他科室主任及质控员3—4人。

 

四.查房时间

业务查房每周进行一次,住院病区查房安排在每周五上午(遇节假日另行安排),门诊临床科室及医技片区、医务室检查时间由医务处根据临床工作情况决定,每次查一个分区。

 

五.查房程序

(一)病区查房程序

1.医务处提前(每周一)与临床科室联系确定业务院长查房病区,并通知参加人员。

2.参加业务院长查房的人员提前5分钟到达被查科室,参加科室早交班。

3.随机选出查房病员进行三级查房,流程如下:

(1)住院医师报告病历(背、查、问、讲);

(2)主治医师分析病历;

(3)副主任以上医师或科室主任分析病历;

(4)提问、检查、答辩。

4.查房结束后,各职能部门按各自职责对科室管理有重点进行检查。

5.相关科室主任对三级查房进行点评,各职能部门、质控员对医疗护理质量、合理用药、医保及物价管理等情况进行点评,对存在的问题提出整改意见。

6.科室工作汇报

(1)本周期内医疗工作情况简介。

(2)当前质量管理及医疗服务质量存在的主要问题及主要原因分析。

(3)对有关科室及院级领导质量管理问题和服务质量问题的意见和建议。

7.业务院长作查房小结,提出质量改进的指令性意见。

 

(二)医技片区、门诊临床科室、医务室检查程序

1.各职能部门、质控员按各自职责与分工对科室管理有重点地进行检查。

2.对医疗护理质量、合理用药、医保及物价管理等情况进行点评,对存在的问题提出整改意见。

3.听取科室工作汇报。汇报内容与病区相同。

4.业务院长提出质量改进的指令性意见。

 

七.业务院长查房记录

(一)业务院长查房记录是医院全面质量管理的重要质量信息资料,医务处和被查科室要分别做出记录备查。

(二)被查科室对存在的问题要制定整改措施,认真落实并记录,医务处定期检查。

 

八.处罚

(一)对业务院长查房中发现的问题,按《长江医院医疗质量考核管理暂行办法》和《护理质量考评标准》执行,实行百分制,每分折合20元,综合评分≥90分的科室不予扣罚。

(二)对于严重不合理用药,每违规一次直接扣罚100元。

(三)对查房中存在问题未及时整改者每次扣罚200元。

 

医疗质量检查表

 

 

护理业务查房检查表

 

院感业务查房检查表

 

 

运行病历医嘱用药评价表

 

医保及物价管理检查表

 

备注:病区业务大查房评分办法:

考核总分值为100分,医疗质量检查占40%权重、护理质量检查占20%权重、感控质量检查占10%权重、药物合理应用情况占20%权重、医保及收费检查情况占10%权重。